Лечить обязательно (о медицинском страховании ребенка)

У каждого российского ребенка должен быть полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Как его получить, как грамотно воспользоваться правом на бесплатное медицинское обслуживание, предусмотренное программой ОМС?

1 января 2011 года ОМС в РФ осуществляют на основании Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 и Правил ОМС, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н.

ОМС гарантирует всем гражданам РФ право доступа к бесплатным медицинским услугам, предусмотренным программой ОМС. При этом каждый имеет равное право на один и тот же пакет медицинской помощи. С полисом ОМС можно обращаться за бесплатной медицинской помощью на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС (п. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ).

Полис ОМС является главным документом застрахованного ребенка, который нужно беречь и всегда носить с собой. Ведь полис является доказательством, что ребенок – участник программы ОМС. Если возникает необходимость в медицинской помощи для ребенка, родители обязаны предъявить полис ОМС (п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ).

Куда обратиться для получения на ребенка полиса ОМС?

Для начала необходимо выбрать страховую медицинскую организацию, осуществляющую ОМС на территории вашего проживания (их адреса могут сообщить в детской поликлинике или в Территориальном фонде ОМС). Далее необходимо обратиться в один из пунктов выдачи полисов ОМС этой страховой организации с документами. Адреса пунктов можно узнать, посмотрев на сайте этой страховой организации или позвонив в нее.

Какие документы необходимо предоставить для получения полиса ОМС на ребенка?

Если ребенок гражданин РФ, то необходимо предоставить свидетельство о рождении ребенка; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт того родителя, который обратится за получением полиса) и при наличии СНИЛС ребенка (страхового номера индивидуального лицевого счета), п. 9 Правил ОМС. Если ребенок – иностранный гражданин, постоянно (или временно) проживающий в РФ, или без гражданства, то необходимые документы см. в п. 9 Правил ОМС.

Когда выдают временное свидетельство? Каков срок его действия? Имеет ли право ребенок получать медицинскую помощь по этому свидетельству?

Пока будут оформлять персональный для вашего ребенка полис ОМС, на руки родителям (или другому представителю ребенка) выдают временное свидетельство (п. 2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ). Временное свидетельство подтверждает оформление полиса и дает право ребенку на бесплатное получение медицинской помощи (п. 34 Правил ОМС). Данное свидетельство действительно до момента получения полиса ОМС, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи (п. 37 Правил ОМС). Когда полис ОМС будет готов, необходимо будет временное свидетельство обменять на полис, причем в том же пункте выдачи полисов ОМС, где получали временное свидетельство.

Как должны получать медицинскую помощь новорожденные, если пока нет свидетельства о рождении?

Дети до дня государственной регистрации рождения (получения свидетельства о рождении) имеют право получать бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС матери или других законных представителей. После получения свидетельства о рождении ребенка родители должны выбрать страховую медицинскую организацию и оформить ему собственный полис ОМС (п. 3 ст. 16 Закона № 326-ФЗ; п. 5 Правил ОМС).

С 1 мая 2011 года на территории России началась выдача полисов ОМС единого образца. Каковы сроки обмена на полис ОМС единого образца?

Замену полисов ОМС на новые будут осуществлять до 1 января 2014 года (ч. 2 ст. 51 Закон № 326-ФЗ). При этом будут действовать как старые, так и новые бланки полисов. 1 января 2014 года на всей территории РФ должна быть введена единая универсальная электронная карта, в составе которой будет и полис ОМС.

Когда родителям следует обращаться в страховую организацию?
  • Вам предлагают оплатить (или вы уже оплатили) медицинские услуги, лекарства, расходные материалы, необходимые для лечения ребенка в стационаре, диагностические исследования или анализы по направлению врача поликлиники;
  • вам отказали в предоставлении медицинской помощи;
  • у вас есть претензии к качеству оказанной ребенку медицинской помощи;
  • вам необходима информация о получении медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о правах пациента;
  • у вас возникли иные вопросы по порядку и условиям предоставления бесплатной медицинской помощи.
Действительны ли полисы ОМС старого образца?

Полисы ОМС, выданные до 1 мая 2011 года, действительны до 1 января 2014 года. Отметка о продлении срока действия ранее выданного полиса не требуется. Это значит, что по полису старого образца, как и прежде, ребенок может получать бесплатную медицинскую помощь во всех медицинских организациях системы ОМС (п. 30 Правил ОМС). Отказ медперсонала в предоставлении медицинской помощи ребенку по этому полису является грубым нарушением прав ребенка. В случае отказа вам следует обратиться в свою страховую организацию с письменной жалобой.

Кому в первую очередь необходимо получить полис ОМС единого образца?

За получением полиса ОМС единого образца необходимо обратиться родителям новорожденных, а также, если изменились личные данные ребенка (ФИО, другие данные), если установлены неточности (ошибки) в сведениях, если потеряли полис или если старый полис обветшал настолько, что им просто невозможно пользоваться. Веской причиной для замены полиса может стать и ваше желание выбрать другую страховую организацию. Новые полисы будут выдавать тем гражданам, кто переехал из одного субъекта РФ в другой на постоянное место жительства и там нет той страховой организации, где ребенок был ранее застрахован. Причем получить новый полис ОМС на ребенка необходимо будет в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли (п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ).

Чем отличается полис нового образца от старого?

Изменился сам бланк – теперь он не содержит информации о месте жительства, в качестве срока действия для граждан РФ указывается «бессрочно» (п. 23 Правил ОМС).

Можно ли поменять страховую организацию (СМО)? Как это осуществить на практике?

Действительно, в Законе об ОМС преду-смотрено право заменить страховую медицинскую организацию, в которой ранее был застрахован ребенок. За ребенка до достижения им совершеннолетия этот выбор должны сделать его родители или другие законные представители (п. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). Причем такая замена возможна один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября. Либо чаще, в случае изменения места жительства. Для этого необходимо подать заявление и принести документы во вновь выбранную страховую медицинскую организацию (п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ; п.п. 7, 8 Правил ОМС).

Выбор страховой медицинской организации может быть сделан из числа осуществляющих деятельность в сфере ОМС и работающих на территории вашего проживания.

Если родители не подали заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то ребенок считается застрахованным той страховой организацией, в которой он был застрахован ранее (п.19 Правил ОМС).

При переходе из одной страховой организации в другую полис ОМС не требует замены. В этом случае в нем будут делать только соответствующую пометку, поэтому ламинировать единый полис ОМС нельзя.

Зачем выбирать страховую медицинскую организацию? Чем одна отличается от другой?

Некоторые думают, что, поскольку все страховые организации в системе ОМС работают по одним правилам и Закону, то и разницы нет, где обслуживаться. Это неверно. Родители должны быть уверены, что страховая организация обеспечит страховую защиту (т.е. перечислит медучреждению деньги за оказанные ребенку медуслуги) и окажет поддержку в любых вопросах оказания медицинской помощи вашему ребенку. Например, страховая организация обязана бесплатно вас консультировать, проводить экспертизу, если вы пожалуетесь на плохое лечение, а если исчерпаны все варианты досудебной защиты – бесплатно представить ваши интересы в суде. Специально для этого в штате страховой организации работают эксперты по разным медицинским специальностям и квалифицированные юристы.

Поэтому основные критерии при выборе страховой организации должны быть следующие: финансовая устойчивость (с 1 января 2012 года минимальный уставный капитал должен быть увеличен до 60 млн руб.), возможность в любое время связаться со специалистами страховой организации (наличие бесплатной круглосуточной «горячей линии»), информационная открытость, удобство (например, возможность получения полиса ОМС через Интернет).

Чтобы принять объективное решение, можно изучить рейтинг страховых медицинских организаций за 2011 год, его вы найдете на сайте Федерального фонда ОМС (http://ora.ffoms.ru/userfiles/rejting+SMO-po+SMO_3(1).xls). За основу рейтинга были взяты основные показатели деятельности страховых медицинских организаций (количество застрахованных, наличие квалифицированных экспертов и юристов, число выигранных судебных исков в пользу пациентов и др.).

Как получать медицинскую помощь, если место фактического проживания ребенка не совпадает с местом его регистрации?

В этом случае вся процедура получения полиса ОМС остается без изменений. За полисом ОМС для ребенка следует обращаться по месту фактического проживания ребенка. После получения полиса ОМС (в том числе временного свидетельства) необходимо будет обратиться в поликлинику по месту фактического проживания ребенка, написать заявление на имя главврача с просьбой прикрепить вашего ребенка к этому медучреждению.

По новому закону родители имеют право выбрать медицинскую организацию и участкового врача. Как это сделать?

Действительно, родители застрахованного по ОМС ребенка имеют право на выбор медицинской организации и врача (п. 4 ст.16 Закона № 326-ФЗ). При выборе поликлиники необходимо убедиться, что она включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Такой реестр ведется Территориальным фондом ОМС.

Выбирать медицинскую организацию можно не чаще одного раза в год, за исключением изменения места жительства. Для этого родители должны подать письменное заявление на имя руководителя поликлиники. Однако руководитель поликлиники может отказать в прикреплении ребенку, проживающему вне зоны обслуживания, в случае превышения нагрузки на одну штатную должность участкового врача.

Родители также вправе выбрать врача, у которого хотели бы лечить ребенка (п. 5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). Правда, речь идет об участковых педиатрах, терапевтах, врачах общей практики (семейных врачах), то есть специалистах, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь. Для этого нужно написать заявление на имя руководителя медучреждения, в котором желательно указать причину смены врача. Однако в законе есть существенная оговорка: прикрепление новых пациентов допускается только с письменного согласия самого врача. Одним из определяющих факторов является имеющаяся нагрузка у выбранного врача (на разных территориях разные нормативы).

Как поступить в случае отказа главного врача выбранной поликлиники в прикреплении?

Отказ главного врача в прикреплении должен быть оформлен в письменном виде. Обжаловать отказ вы можете, обратившись с письменным заявлением в свою страховую медицинскую организацию. Если результаты рассмотрения вас не удовлетворят, вы можете обратиться в территориальный орган управления здравоохранением, территориальный фонд ОМС, территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Что делать, если ребенку нужна консультация специалиста, которого нет в нашей поликлинике?

Необходимо получить направление от вашего участкового педиатра. Далее выберите медучреждение из числа работающих по программе ОМС (их перечень можно узнать в своей страховой организации), где оказывают услуги по нужному профилю. На прием к специалисту необходимо прийти с направлением и полисом ОМС. Если в медучреждении отказывают в приеме (записи к врачу), следует обращаться с письменной жалобой по цепочке: к руководству медучреждения, в вашу страховую медицинскую организацию, в Территориальный фонд ОМС, в Управление здравоохранения или Департамент здравоохранения (контактные данные всех организаций в обязательном порядке должны быть в поликлинике).

Врач поликлиники предлагает оплатить обследование или лечение. Правомерно ли это?

Требование оплатить услуги, указанные в программе ОМС, противозаконно. Поэтому сначала уточните, входит ли данная медицинская услуга в Программу государственных гарантий, должна ли она предоставляться бесплатно. Для этого позвоните в свою страховую медицинскую организацию (телефон указан на полисе ребенка) или в круглосуточную справочную службу Федерального фонда ОМС. Если услуга должна быть оказана бесплатно, то необходимо обратиться в адрес руководства медучреждения и страховой организации, выдавшей полис, с письменной жалобой.

Можно ли вернуть деньги, потраченные на платное обследование, лечение?

Бывают случаи, когда ситуация требует немедленного решения, а бесплатно с полисом ОМС в срочном решении вопроса вам отказывают и предлагают платную услугу. В этом случае прежде всего, надо думать о здоровье ребенка. Позаботьтесь о доказательствах, подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование и т.п.) и факт ее оплаты (сохраните договор на платную услугу, кассовые чеки, рецепты, квитанцию об оплате). Далее вам следует обратиться в свою страховую организацию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. На основе представленных документов врачи-эксперты страховой организации проведут экспертизу оказанной медицинской помощи и, если претензии подтвердятся, призовут медучреждение к ответу. Медучреждению будет предъявлена претензия о возмещении вам затраченных денежных средств. Как показывает практика, только за первое полугодие 2011 года страховые организации забрали у медучреждений и вернули пациентам 13 миллионов рублей (согласно данным председателя ФОМС А.В. Юрина).

Врачи «Скорой помощи» попросили предъявить медицинский полис. Правомерны ли их требования?

Нет, так как скорая медицинская помощь всем (в том числе и ребенку) на всей территории России должна быть оказана бесплатно без предъявления каких-либо документов (полиса ОМС). А вот после вывода ребенка из состояния, угрожающего жизни, плановая медицинская помощь оказывается бесплатно по предъявленному полису ОМС.

Памятка родителям
  • Сообщите медицинскому работнику, что вы знаете о своих правах, читали Закон № 326-ФЗ, Правила ОМС, территориальную программу госгарантий и консультировались с экспертами страховой организации и знаете контакты и телефоны всех контролирующих их организаций.
  • Требуйте письменный мотивированный отказ в оказании медицинской помощи (само требование родителей о его предоставлении в 90% случаев снимает проблему), далее направляйтесь в Департамент здравоохранения или общественную приемную Минздравсоцразвития или в свою же страховую организацию в отдел «Защита прав застрахованных».
  • Записывайте ФИО должностного лица, отказавшего в медицинской помощи либо нарушившего другие права вашего ребенка, – это упростит разбирательство с заведующим отделением, а в дальнейшем – специалистов страховой организации с поликлиникой.
  • При возникновении конфликтной ситуации в поликлинике или стационаре обращайтесь за помощью к главному врачу; если это не дало действенного результата (можно и одновременно) – в страховую организацию.
  • Сохраняйте договоры, квитанции, аптечные чеки и т. п. для рассмотрения спорных ситуаций в страховой организации и в дальнейшем – например, при необходимости обращения в суд.
  • Помните, по любому вопросу ОМС вы вправе получить консультацию специалистов страховой организации, позвонив по телефону, указанному в полисе ОМС ребенка.
интересное в сети