Тромбофилия при беременности: риски и лечение

Если вы столкнулись с диагнозом «тромбофилия» и врач говорит, что нужно делать уколы в живот, это повод не для паники, а для поиска грамотного специалиста.

Тромбофилия – это патологическое состояние, когда свертывающая система крови находится в постоянной готовности к образованию тромбов. Людям с таким диагнозом достаточно незначительного провоцирующего фактора, чтобы в венах или артериях появился опасный сгусток. Риски наиболее высоки при травме, любой операции, длительном авиаперелете, приеме оральных контрацептивов, а также во время беременности и родов.

Врачи выделяют две разновидности тромбофилии – наследственную и приобретенную. Приобретенная развивается, например, при серьезных сопутствующих заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия), хотя вполне может возникнуть и без них.

Повышенное внимание

У женщин нарушения свертываемости крови обычно выявляются именно во время беременности после соответствующего обследования. Его назначают довольно часто. Только вот показатели свертываемости крови во время беременности следует интерпретировать по другим критериям.

Роды всегда сопровождаются кровопотерей, как естественные, так и оперативные. Чтобы остановить сильное кровотечение, природа придумала защитный механизм. Чем больше срок, тем выше показатели свертываемости крови. Так что риск образования тромбов во время беременности по определению возрастает. Но, если нет других факторов риска, никакого лечения не требуется. А если есть подтвержденная тромбофилия или неблагоприятные факторы для развития тромбоза, то равновесие нарушается. И в этих случаях без назначения специальных разжижающих кровь препаратов не обойтись.

При отсутствии показаний для обследования на тромбофилию сдавать все эти анализы не требуется. Однако уровень гомоцистеина лучше определять всем женщинам еще на этапе планирования беременности.

Врачи же боятся серьезных акушерских осложнений. В частности, плацента имеет очень развитую сосудистую сеть, в которой тоже может нарушаться кровоток. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению роста и развития плода, отслойке плаценты и даже выкидышу.

Кому это нужно

Всем женщинам поголовно сдавать анализы на выявление тромбофилии врачи не рекомендуют. Обследование должны пройти пациентки с тремя и более выкидышами на сроке до 10 недель либо неудачными переносами эмбриона по программе ЭКО, с одним или более выкидышами на сроке более 10 недель, с тяжелыми осложнениями беременности (отслойка плаценты, задержка роста плода, преэклампсия). Анализы следует сдать и в том случае, если тромбоз был у кого-то из родственников или выявлены другие факторы, повышающие вероятность тромбоза. К ним относятся возраст беременной старше 35 лет, ожирение, курение, варикозное расширение вен, прием оральных контрацептивов или заместительной гормонотерапии эстрогенами, артериальная гипертензия, сахарный диабет.

В работе врачи используют специальную шкалу оценки риска, где учитываются все эти факторы. Важно понимать, что даже если у будущей мамы диагноз «тромбофилия» не подтвердится, но у нее выявят артериальную гипертензию и ожирение, она будет относиться к группе риска. Это будет значить, что наблюдение гемостазиолога и применение разжижающих кровь препаратов будут ей необходимы.

Любой разжижающий кровь препарат априори повышает риск кровотечений. Однако реальный риск такого осложнения на фоне приема именно гепаринов очень низкий. Всего на 2% выше по сравнению с женщинами, которые эти препараты не принимают.
Полная картина

Чтобы разобраться, есть ли проблемы со свертывающей системой крови, нужен грамотный специалист. А их немного. Многие врачи до сих пор действуют по старинке. Несколько лет назад подход к диагностике наследственной тромбофилии был иным. Сдавался анализ на семь генетических маркеров. За каждую выявленную мутацию присваивалось определенное количество баллов, и в зависимости от их суммы озвучивался окончательный вердикт: тромбофилия низкого, среднего или высокого риска. При таком подходе шанса избежать тромбофилии почти не было. Современной медицине уже предельно ясно: те или иные полиморфизмы, то есть мутации генов, встречаются практически у каждого человека.

Новый метод задает предельно четкие критерии для выявления тромбофилии. Врач имеет право поставить такой диагноз только при наличии мутации (гомозиготной либо гетерозиготной) в гене F2, в гене F5 или в них обоих. Также на наследственную тромбофилию указывает дефицит антитромбина, протеина С, протеина S.

Генетические анализы – это еще не все. Обязательно нужно определить уровень гомоцистеина: он должен быть не более 8. Кроме того, исключить следует и антифосфолипидный синдром. Диагноз «тромбофилия» ставится при отклонении от нормы одного из этих показателей.

Дай мне повод

В реальности картина несколько иная. Нередко первым настораживающим сигналом для многих отечественных врачей становится повышенный уровень Д-димера. Д-димеры – это обломки растворившихся кровяных сгустков, которые в нашем организме образуются постоянно. Косвенно их повышенная концентрация действительно может свидетельствовать об активации свертывающей системы. Однако во время беременности это естественный процесс.

Чтобы разобраться в ситуации, стоит обращаться к узким специалистам – гематологам или гемостазиологам. Важно, чтобы эксперт практиковал индивидуальный подход и анализировал все нюансы анамнеза. Нормы Д-димера условны. Во время беременности этот показатель имеет смысл оценивать только в динамике. Есть приблизительные критерии, во сколько раз Д-димер может вырасти в норме за 9 месяцев. Но прежде всего врача должен насторожить стремительный рост этого показателя за короткий отрезок времени.

Оптимальный срок

Если диагноз «тромбофилия» подтверждается, будущей маме требуется лечение низкомолекулярными гепаринами. Эти препараты вводятся подкожно в область живота. Процедура не из приятных, но иглы специально делают очень тонкими, и справиться с задачей вполне можно самостоятельно.

Для малыша эти антикоагулянты абсолютно безопасны, через плацентарный барьер они не проникают.  

Доза низкомолекулярных гепаринов назначается согласно инструкции с учетом массы тела. Это главный критерий. Доза, подобранная таким методом, обычно не нуждается в лабораторном контроле. Однако в ряде случаев (например, у пациенток с избыточной массой тела и ожирением) рекомендуется проверить уровень анти-Ха активности через 3–4 часа после введения препарата. Эта мера позволяет убедиться, что доза подобрана правильная. Также уровень анти-Ха активности необходимо проконтролировать при назначении высоких (лечебных) доз, чтобы убедиться в их безопасности.

В послеродовом периоде лечение тоже должно продолжаться строго по показаниям. Для оценки продолжительности терапии используется специальная шкала. В ней учитываются и исходно имеющиеся факторы риска, и те, которые добавились непосредственно во время родов (например, экстренное кесарево сечение или переливание крови).

Профилактика
Казалось бы, все просто. Но на практике и дозу, и длительность курса лечения не всегда удается подобрать корректно. Многим гепарины назначают на 9 месяцев вплоть до родов, но это нужно далеко не всегда. А ведь возможные побочные эффекты никто не отменял. Самый обсуждаемый на форумах будущими мамочками, – это кровотечение.
  • Дозы гепаринов бывают профилактическими, промежуточными и лечебными. При этом побочный эффект в виде кровотечений может возникнуть даже на профилактических дозах. Тут все очень индивидуально.
  • Если назначение гепаринотерапии оправданно, переживать не стоит. Важно знать, что будущие мамы, которым эти препараты необходимы, имеют заведомо более высокий риск развития осложнений. Больше чем у половины из них в первом триместре отмечаются кровяные выделения. У многих происходит отслойка хориона, появляются внутриматочные гематомы.
  • Однако те же самые осложнения могут возникать и на фоне приема низкомолекулярных гепаринов. Кстати, именно поэтому и возникает ошибочное суждение, что кровотечение вызвано препаратом. На самом деле гепарины, наоборот, помогают благополучно преодолеть эти трудности и сохранить беременность, несмотря на имеющиеся осложнения.
интересное в сети
‡агрузка...