Дорогостоящее лечение: получаем по ОМС

С 2014 года как взрослые, так и дети-обладатели полисов обязательного медицинского страхования могут получить дорогостоящее лечение за счет государства. Что для этого понадобится и затраты на какие именно процедуры и операции покроет полис ОМС?

Высокотехнологичной (ВМП) называется медицинская помощь с применением новых сложных или уникальных методов лечения, эффективность которых научно доказана и обоснована. Это и лечение с помощью клеточных технологий или генной инженерии, и операции с применением роботизированных комплексов, и тот же метод ЭКО. Стоимость иных вмешательств может достигать десятков, а то и сотен тысяч рублей. Чтобы подобная медицинская помощь была доступна каждому россиянину, в 2014 году отдельные ее виды стали оплачивать из фонда обязательного медицинского страхования. Каждый год список пополняется. Сейчас в нем 508 позиций, последний раз, в 2019 году, в него вошли более десятка методов ВМП.

За счет государства

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) по ОМС может быть оказана по следующим профилям:

  • Абдоминальная хирургия (лечение органов брюшной полости);
  • Высокотехнологичная акушерско-гинекологическая помощь (например, процедура ЭКО);
  • Лечение тяжелых ожогов;
  • Нейрохирургия;
  • Хирургия органов грудной клетки;
  • Трансплантация органов и тканей;
  • Челюстно-лицевая хирургия;
  • Хирургия новорожденных и т.д.

Сюда же входит лечение с помощью генно-инженерных биологических препаратов и современные щадящие методы хирургических вмешательств при злокачественных новообразованиях.

Операции с применением металлоконструкций и эндопротезов вошли в топ-10 видов ВМП, которые предоставляются по ОМС, но за которые медицинские организации чаще всего могут незаконно потребовать плату.

Пошаговая инструкция

Чтобы государство оплатило ВМП, необходимо:

  • Обратиться к лечащему врачу поликлиники по месту жительства и пройти обследование. Это нужно, чтобы определить степень заболевания и подтвердить необходимость ВМП.
  • После всех необходимых обследований получить заключение врачебной комиссии медицинской организации, где работает лечащий врач, о необходимости ВМП. При положительном решении выдается «Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи», которое заверяется подписью и печатью лечащего врача и руководителя медицинской организации.

При финансировании ВМП за счет средств ОМС такого направления достаточно. Для проведения лечения, как правило, выбираются медицинские центры в регионе по месту жительства обратившегося за ВМП. И только, если в регионе нет медицинского учреждения или отделения соответствующего профиля, вида медицинской помощи, его могут направить в другой регион. Если же по профилю заболевания есть несколько медицинских организаций, лечащий врач должен предложить их на выбор.

  •  Медицинская организация, которая дала направление или тот, кто обратился за ВМП, в течение трех рабочих дней отправляют направление врача и пакет документов в медицинское учреждение, которое будет оказывать ВМП.
  • Собрать документы: выписку из истории болезни, копию паспорта или свидетельства о рождении, полиса ОМС, СНИЛС, результаты анализов, обследований и т.д.
  • Медицинское учреждение, которое будет оказывать ВМП, оформляет талон на оказание ВМП на конкретного человека.
  • Не позже чем через 7 рабочих дней после оформления такого талона комиссия этой организации выносит решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний и противопоказаний для госпитализации. Проверить статус талона можно на сайте Минздрава.
  • Госпитализироваться в рекомендованную клинику.
В определенных регионах конкретные виды ВМП могут быть недоступны. В таком случае медицинская организация, выдавшая направление на госпитализацию, выдаст направление на оказание ВМП в другой регион.

А что, если…

Пациент хочет попасть в конкретное медицинское учреждение, а его направляют в другое. Закон позволяет настаивать на своем. Можно обратиться с запросом к руководству медицинской организации, к которой пациент прикреплен, обратиться за консультацией к организации, выдавшей полис ОМС.

Важно! Выбранный медицинский центр должен входить реестр медицинских организаций, оказывающих медпомощь в системе ОМС. Реестр есть на сайте территориального фонда ОМС.

Нужно дополнительное обследование. Все процедуры необходимо пройти в медицинской организации, к которой пациент прикреплен и в которой получает плановую медицинскую помощь.

Как обжаловать решение?
В отдельных случаях пациенту могут отказать в проведении ВМП и предложить альтернативные методы. Если он не согласен с решением, необходимо обратиться за консультацией в страховую компанию, выдавшую полис ОМС.

Отказывают в госпитализации. В письменном решении об отказе обязательно должны быть указаны и обоснованы причины отказа и перечислены альтернативные варианты решения проблемы. Обжаловать такое решение достаточно сложно. Можно обратиться к руководству медицинской организации, которая принимала решение о необходимости ВМП.

Важно! Со всеми вопросами и жалобами всегда можно обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС (номер ее телефона указан в полисе и на сайте СМО в сети Интернет). У специалистов таких организаций, страховых представителей, достаточно много полномочий, чтобы помочь в подобных ситуациях.

ВМП, включенная в базовую программу ОМС, для обладателей полисов ОМС бесплатна. Бесплатны для них также лекарственные препараты и медицинские изделия, включенные в соответствующие перечни (Распоряжение Правительства РФ от 31.12.2018 №3053-р  «Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг». Лекарственные препараты и медицинские изделия в данном случае оплачиваются за счет ОМС только в стационаре по назначению врача).

интересное в сети
‡агрузка...