Что мешает врачам правильно лечить детей? Педиатр Катасонов назвал главные причины
Фото
Oleksandr But / iStock / Getty Images

На днях суд принял решение взыскать со смоленской больницы, где рентгенолог чуть не угробил двухмесячного младенца, 43 921 рублей 50 копеек на покрытие материального ущерба и по 150 000 рублей маме и папе в качестве компенсации морального вреда. Горе-медик ввел ребенку контрастную жидкость не в желудок, а в легкие. К счастью, малыша спасли столичные врачи.

Согласитесь, далеко ну у всех родителей есть возможность судиться — затратное это дело, да и процент выигранных дел ничтожно мал. Мало кто знает, но дойдя до суда, истец не должен доказывать нарушение своих прав.

Напротив, больница обязана убедить суд, что оказала качественную медпомощь и сделала все необходимое для пациента.

Однако порой, когда на кону высокие должности и имидж медицинской организации, выиграть суд пациенту не так-то просто. Кому захочется выносить мусор из избы? А потому, когда многодетная мама из Барнаула заявила, что ребенку ввели не ту дозу препарата, из-за чего у него начались судороги, нашлись и нужная запись в медкарте, и «правильные» свидетели. И этой борьбе не видно конца, как и родительскому горю.

Однако дело не только в некачественной диагностике и неверных действиях докторов, считает доктор Катасонов. Одна из главных причин тяжелого течения болезни и смерти маленьких пациентов — равнодушие.

Федор Катасонов
Федор Катасонов
Доказательная медицина

Врач-педиатр, автор телеграм-канала «Федиатрия»

«Считается, что во врачи часто идут по внутреннему побуждению помогать людям. Сам смысл профессии заключается в том, чтобы помогать людям, уменьшать боль, убирать неприятные симптомы, спасать жизни, в конце концов. Кажется, что должен существовать уже изначальный отбор каких-то хороших и добрых людей, которые ставят перед собой такие цели.

Но система деформирует людей, и со временем это прекрасное побуждение исчезает. Поведение врачей часто вызывает как минимум недоумение: если ты так не любишь людей, зачем ты врач? Каждый из нас с таким сталкивался.

Два года назад я переводил статью про моральную травму и выгорание. Решения, характерные для опытных врачей, но необъяснимые с точки зрения гуманизма или даже просто качественной медицинской помощи, часто принимают даже молодые врачи. Почему это происходит?

Я уверен, что в медицине не может быть столько психопатов и безразличных к чужим проблемам людей. Проблема лежит в области мотивации и ответственности.

Ответственность подразумевает, что врач должен нести ношу последствий своих решений. Это требует воли и стойкости, которые, в свою очередь, должны подкрепляться внутренним ресурсом. Но, к сожалению, в нашем медицинском образовании никто не занимается личностным развитием врача: психологической устойчивостью, способностью принимать решения, даже риторике и аргументации никто не учит. Зато с института врача стращают фразами типа «история болезни пишется для прокурора», а также по-советски эффективно иссекают желание проявлять инициативу, даже аргументированную, если она идет вразрез с методичкой кафедры.

Совершенно естественным позывом для врача, и так вынужденного постоянно принимать решения, является осознанное или неосознанное желание минимизировать ответственность. Основной мотивацией врача в системе становится не помощь пациенту, а возможность избежать как моральной, так и очень даже материальной ноши.

Попросту говоря, врач стремится принимать те решения, которые снижают риск получить по шапке. И эти решения подсказывает сама система.

Там, где она слепа, простор и безопасность, а за несоблюдение вредных, но устоявшихся практик, врач может сильно пострадать».

Что мешает врачам правильно лечить детей? Педиатр Катасонов назвал главные причины
Фото
Getty Images

Рассмотрим самые типичные ситуации.

Вы вызвали врача к ребенку, у которого поднялась температура и потекли сопли. Врач назначил антибиотик.

Что не так? Подавляющее большинство детских ОРЗ вызываются вирусами и не требуют лечения антибиотиками. Чрезмерное лечение антибиотиками приводит к побочным эффектам и развитию устойчивой к ним микрофлоры.

Почему врач так поступает? Если врач назначает антибиотики при ОРВИ, нет механизма его в этом уличить и тем более за это наказать. Он всегда может слегка усилить симптомы в описании или сказать, что необходимость в антибиотике подсказало его клиническое чутье (и иногда это так и есть, не зря опыт — одно из важнейших качеств врача). Но главное, даже проверять никто не будет. Если же врач не назначит антибиотик, а состояние ухудшится, на врача могут написать жалобу — и не важно, сумеет ли он объясниться, но нервы и время это убьет.

Перед прививкой врач требует сдать анализы, находит в них минимальные отклонения и ставит медотвод.

Что не так? Анализы перед прививками бесполезны, их не делают ни в одной развитой стране мира. Минимальные отклонения от нормы в большинстве случаев не означают никакой патологии. А вот отказ от вакцинации подвергает ребенка риску тяжелых, инвалидизирующих и смертельных заболеваний.

Почему врач так поступает? За невыполнение прививок при медотводе врачу ничего не грозит. Он всегда может обосновать свое решение каким-то пустяком, который давно не принимается во внимание современной медициной, но по-прежнему считается достаточной причиной у нас (например, медотвод на месяц после ОРВИ — так можно любые сопли или покашливание записать в ОРВИ и давать медотвод постоянно).

Кроме того, ему очень помогают анализы и специалисты. Вероятность найти нейтропению или минимальную анемию очень высоки (недавно приходил пациент, которому не стали делать прививки при гемоглобине на две единицы ниже нормы, а когда гемоглобин поднялся на три единицы, сделали, хотя все это находится в пределах погрешности), а знакомый невролог легко поставит «перинатальное поражение нервной системы» и сам даст медотвод.

Если после прививки произойдет неприятное событие, которое родители свяжут с прививкой, врач получит жалобу и пойдет на комиссию. Поскольку родители мнительны, а врачи часто не имеют возможности подробно объяснить, чего ждать после прививки, такая вероятность очень высока.

К ребенку с кашлем приехала скорая. Прислонили к груди стетоскоп и повезли вас в больницу с подозрением на пневмонию.

Что не так? Пневмония — относительно редкое осложнение. Внебольничная (домашняя) пневмония должна лечиться на дому. Современные оральные антибиотики справляются с ней ничем не хуже уколов в стационаре. Пребывание в стационаре — это стресс, ненужные процедуры и риск контакта с другими инфекциями. Кроме того, в эпоху вакцинации от пневмококка большинство пневмоний — вирусные и вообще не требуют лечения антибиотиками.

Почему врач так поступает? Госпитализация всегда возможна по формальным поводам — нужно всего лишь подозрение со стороны доктора (непроверяемо!) и запуганность со стороны родителей. С запугиванием наши медики справляются отменно. Если скорая или врач приемного отделения не госпитализируют ребенка, а состояние ухудшится, их накажут.

бактерии и вирусы в чем разница
Фото
Comstock Images/Getty Images/Stockbyte

В приемном отделении врач после осмотра кладет вас в стационар, не разбираясь. Там оформляют и не выписывают, даже если пневмонию не нашли. Свои пару-тройку дней вы с ребенком отлежите.

Что не так? Риски те же: лишние контакты с другими больными, лишние препараты, у которых есть и побочные действия, риск аллергии, потенциал к формированию антибиотикоустойчивой микрофлоры, которая будет год от года убивать все больше людей.

Почему врач так поступает? Если ребенок подхватит суперинфекцию в стационаре, в этом никто не обвинит врача. Уровень стресса и затяжной период выздоровления никто в наших клинических условиях не измеряет. А если врач отпустит ребенка раньше положенного по стандартам, больница недополучит денег. Поэтому врачи будут держать вас, чтобы выбрать положенные койко-дни. Кроме того, отпустить вас под расписку — означает внеочередной труд по оформлению документов. Проще размеренно выписать вас в плановом порядке.

Доктор слушает ребенка, слышит хрипы, ставит диагноз бронхит, бронхиолит или бронхиальная астма и назначает рентген «на всякий случай».

Что не так? Ни один из этих диагнозов не требует подтверждения рентгеном. Пневмонию следует исключать только при веском подозрении (длительный кашель, высокая интоксикация, характерная картина в легких при выслушивании, ночная потливость, сопутствующие боли в животе, повторные подъемы температуры, выраженные воспалительные изменения в анализе крови и пр.). Рентгенография у маленьких детей нередко приводит к ложноположительным результатам и ненужному лечению.

Почему врач так поступает? Он всегда может формально обосновать назначение рентгена, если понадобится. А вот что делать с результатами, если рентгенолог опишет «пневмонию» (напомню, нередко ошибочно)? Ребенок дольше времени проведет в больнице и получит больше лечения. А если вдруг у него разовьется пневмония, врача могут обвинить в том, что он недообследовал пациента и пропустил заболевание.

у ребёнка неприятный запах изо рта
Фото
Getty Images

Вы приходите в поликлинику за справкой или рецептом. Вас заставляют пройти осмотр у специалистов и сдать анализы.

Что не так? Здоровому ребенку не надо проходить медосмотры, если у родителей нет жалоб, а у педиатра — серьезных подозрений. В развитых странах специалисты — это врачи, занимающиеся болезнями своей системы, а не диспансеризацией здоровых детей. Такая наша практика приносит стресс ребенку и подвергает его ненужным манипуляциям, которые имеют риск случайных находок, ведущих к еще большему количеству ненужных манипуляций, вплоть до операций.

Кроме того, визит в поликлинику — это риск контакта с инфекцией и стресс для родителей, особенно если что-то «найдут». Со стороны здравоохранения это резко увеличивает расходы и нагрузку на врачей и понижает компетентность специалистов и педиатров (ведь у них нет необходимости отвечать за огромный пласт медицинских проблем, которые они адресуют коллегам).

Почему врач так поступает? Избыточное обследование вполне соотносится с требованиями системы и ненаказуемо. А за недостаточный охват диспансеризацией врача могут наказать, например, не выплатив премию, которая составляет существенную часть зарплаты.

Если серьезное заболевание пропустит узкий специалист, педиатр будет ни при чем. А если он возьмет на себя ответственность за все здоровье ребенка в целом, не занимая более узкоквалифицированных коллег, то и последствия будет расхлебывать один.

«Когда ничего назначать не надо, грамотный врач обязан ничего не назначить, — убежден Федор Катасонов. — Например, не надо лечить ОРВИ, в том числе ковид у детей, и тем более, назначать при них антибиотики. Какой можно дать совет? Разговаривайте с врачами. Спрашивайте их, почему и зачем они сделали такое назначение. Если врач руководствуется современными протоколами, он всегда сможет вам обосновать свое решение с помощью этих самых протоколов и инструкций, а если выходит не очень, ищите другого врача».